אם קניתם ביטוח בריאות פרטי, סימן שחיפשתם שקט נפשי שקופות החולים לא יכלו לספק לכם ולא היה אכפת לכם לשלם. "כלכליסט" מציג: כל הסיבות לכך שחברות הביטוח לא יעמדו לצדכם כשתצטרכו אותן, בחסות משרד האוצר
הדס שפר
23.05.12, 07:00
הדס שפר
23.05.12, 07:00
...חברות הביטוח נוקטות מדיניות שמטרתה להימנע מתשלום הפיצוי הביטוחי. "פוליסות ביטוח בריאות פרטיות מבוססות ברובן על הונאת המבוטחים - פרי תכנון מדוקדק של חברות הביטוח". ...
עבודת האותיות הקטנות: מחריגים את המציאות
השיטה שבה עובדות פוליסות הביטוח הפרטיות היא להגדיר את המקרים הרפואיים שבהם מגיע למבוטח כיסוי ביטוחי, ובאילו תנאים הוא אינו זכאי לכיסוי זה. לכל סוג של מקרה רפואי קיימים סייגים שנקראים בשפה הביטוחית החרגות, כפי שממחישות הדוגמאות המובאות בהמשך העמוד. רוב רוכשי הביטוחים הפרטיים כלל אינם מודעים לכך שחברת הביטוח החריגה מתוך הפוליסה חלק גדול מהמקרים הבריאותיים שמהם חושש המבוטח, ושבגללם הוא רכש את הפוליסה מלכתחילה. החרגות אלה הן אותו הכשר מטעם המפקח על הביטוח שמציין עו"ד פייל, המאפשר לחברות לחמוק פעם אחר פעם מתשלום פיצויים ללקוחותיהם.
ממשרד האוצר נמסר כי "ההגדרות נוסחו לפני כעשור. לאחר שנעשתה עבודת מטה ובהתייעצות עם גורמי מקצוע, בימים אלו אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון בוחן את הצורך בעדכון ההגדרות".
...
לפי המפקח על הביטוח, ההגדרה של גידול שפיר במוח (Benign Brain Tumor) היא "תהליך שפיר התופס מקום במוח, הדורש ניתוח להוצאתו או אם אינו ניתן לניתוח, גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח, ובתנאי שאושר על ידי בדיקת MRI או CT".
אלא שלהגדרה הזו, שנשמעת הגיונית, יש החרגות. כך, מתברר שגידול שפיר במוח "אינו כולל ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח".
לטענת עו"ד דוד פייל החרגה זו, שמופיעה בהגדרה של המפקח על הביטוח וחברות הביטוח משתמשות בה, לא מותירה כל אפשרות לגידול שפיר אחר שיכול להיות במוחו של אדם. לטענתו, מדובר למעשה בכיסוי ביטוחי ריק מתוכן שאין כל מקרה שבו הוא יזכה את המבוטח בפיצוי.
עבודת האותיות הקטנות: מחריגים את המציאות
השיטה שבה עובדות פוליסות הביטוח הפרטיות היא להגדיר את המקרים הרפואיים שבהם מגיע למבוטח כיסוי ביטוחי, ובאילו תנאים הוא אינו זכאי לכיסוי זה. לכל סוג של מקרה רפואי קיימים סייגים שנקראים בשפה הביטוחית החרגות, כפי שממחישות הדוגמאות המובאות בהמשך העמוד. רוב רוכשי הביטוחים הפרטיים כלל אינם מודעים לכך שחברת הביטוח החריגה מתוך הפוליסה חלק גדול מהמקרים הבריאותיים שמהם חושש המבוטח, ושבגללם הוא רכש את הפוליסה מלכתחילה. החרגות אלה הן אותו הכשר מטעם המפקח על הביטוח שמציין עו"ד פייל, המאפשר לחברות לחמוק פעם אחר פעם מתשלום פיצויים ללקוחותיהם.
ממשרד האוצר נמסר כי "ההגדרות נוסחו לפני כעשור. לאחר שנעשתה עבודת מטה ובהתייעצות עם גורמי מקצוע, בימים אלו אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון בוחן את הצורך בעדכון ההגדרות".
...
לפי המפקח על הביטוח, ההגדרה של גידול שפיר במוח (Benign Brain Tumor) היא "תהליך שפיר התופס מקום במוח, הדורש ניתוח להוצאתו או אם אינו ניתן לניתוח, גורם לנזק נוירולוגי קבוע המסכן את חיי המבוטח, ובתנאי שאושר על ידי בדיקת MRI או CT".
אלא שלהגדרה הזו, שנשמעת הגיונית, יש החרגות. כך, מתברר שגידול שפיר במוח "אינו כולל ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יותרת המוח וקרומי המוח".
לטענת עו"ד דוד פייל החרגה זו, שמופיעה בהגדרה של המפקח על הביטוח וחברות הביטוח משתמשות בה, לא מותירה כל אפשרות לגידול שפיר אחר שיכול להיות במוחו של אדם. לטענתו, מדובר למעשה בכיסוי ביטוחי ריק מתוכן שאין כל מקרה שבו הוא יזכה את המבוטח בפיצוי.
האונקולוג פרופ' הרולד ברנר, מומחה בכיר לקרינה ולטיפולים כימיים ממכון אשכול, שעמו התייעץ עו"ד פייל במטרה להכין חוות דעת לאחד מלקוחותיו והובא בפני בית המשפט, הצביע על כך שלא קיימים גידולים שפירים במוח המכוסים במסגרת פרק זה. "הכיסוי מחריג כאמור ציסטות, גרנולומות, מלפורמציות של כלי הדם המוחיים, המטומות וגידולי יתרת המוח וקרומי המוח. אני לא מכיר גידול מוחי שפיר נוסף מעבר לרשימת הגידולים המוחרגים שמכוסה במסגרת כיסוי זה", כתב פרופ' ברנר בחוות הדעת.
להמשך הכתבה ולדוגמאות נוספות:
כלכליסט - בארץ - בדיקת "כלכליסט": עכשיו תגדירו התקף לב
להמשך הכתבה ולדוגמאות נוספות:
כלכליסט - בארץ - בדיקת "כלכליסט": עכשיו תגדירו התקף לב
